Inschrijfformulier ruiters

Naam*

Voornaam Achternaam

Geslacht*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Land

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2

E-mailadres*

Een ontvangstbevestiging zal naar dit e-mail adres worden verzonden.

Lengte*

Lengte in centimeters (vul hier een rond getal in!)

Gewicht*

Gewicht in kilogram (vul hier een rond getal in!) Toelichting: in verband met het welzijn van de paarden en pony's geldt voor ruiters een maximum gewicht van 95kg.

Geboortedatum*

dag

maand

jaar

Leeftijd*

Eerder meegeweest*

Tijdens kamp in noodgevallen waarschuwen*

Naam Telefoonnummer

Beschikbaarheid*

Geef a.u.b. zoveel mogelijk weken aan waarin je op kamp kunt, dit maakt het indelen voor ons makkelijker.

Week 1 (16 t/m 21 juli)
Week 2 (23 - 28 juli)
Week 3 (30 juli t/m 4 augustus)
Week 4 (6 t/m 11 augustus)
Week 5 (13 t/m 18 augustus)
Week 6 (20 t/m 25 augustus)

Verklaring aansprakelijkheidsverzekering*

Hierbij verklaar ik dat ik tijdens het kamp een aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren heb afgesloten. (In geval van minderjarigen door ouder of verzorger laten invullen)

Akkoord aansprakelijkheidsverzekering

Verklaring PGB*

Als Stichting Elisabeth Ruiterkampen bieden wij vakanties aan met individuele zorg. Maar wij zijn geen zorgverlener. Hierdoor voldoen wij niet aan de registraties voor het nieuwe digitale zorgportaal voor PGB. Het gevolg is dat wij niet langer PGB aanvragen kunnen verwerken. Heb je hier vragen over? Neem dan contact op via: penningmeester@elisabeth-ruiterkampen.nl (In geval van minderjarigen door ouder of verzorger laten invullen)

Ik begrijp dat ik voor het ruiterkamp geen PGB aanvraag kan doen

Om leuke en veilige ruiterkampen te organiseren is het belangrijk dat we weten wat je mogelijkheden en beperkingen zijn. Beantwoord onderstaande vragen daarom ook als je al vaak een ruiterkamp hebt meegemaakt. We vernietigen de formulieren na afloop van de kampweken.

Beschrijf hier je beperking. Als je dat prettig vindt mag je ook een bijlage meesturen.*

Hoe is je verstaanbaarheid?*

Kun je bovenin een stapelbed slapen?*

Heb je een dieet?*

Beschrijf je dieet:

Gebruik je een rolstoel?*

Hoe is je stafunctie?*

Kun je zelfstandig fietsen?*

Kun je achterop de tandem?*

Geef aan of je kunt lezen en schrijven:*

Ik kan lezen
Ik kan schrijven
Ik kan niet lezen of schrijven

Wat voor werk/studie doe je?*

Ik werk / ik heb gewerkt
Ik volg / volgde een opleiding
Geen van beide

Wat voor werk doe je / heb je gedaan?

Wat voor opleiding doe je / heb je gedaan?

Kun je omgaan met geld?*

Ja, onbeperkt
Ja, tot een bepaald bedrag
Nee

Tot welk bedrag kun je omgaan met geld?

Gebruik je medicatie?*

Heb je epilepsie?*

Geef hieronder aan welke medicijnen je gebruikt

Voor nu is het voldoende om te weten wat voor medicatie je gebruikt. Neem een actueel medijcijnoverzicht mee op ruiterkamp met het tijdstip en dosering voor alle medicijnen.

Toelichting op je epilepsie:

Wij ontvangen graag vóór je op ruiterkamp gaat een epilepsieprotocol. Deze kun je als bijlage meesturen met dit formulier.

Epilepsieprotocol (indien van toepassing)

Upload hier je epilepsieprotocol

Beschrijf bij de vragen hieronder goed wat je voor hulp nodig hebt. Gebruik eventueel een bijlage of neem contact op met de kamporganisatie.

Heb je hulp nodig met in- of uit bed komen?*

Heb je hulp nodig met wassen/douchen?*

Geef toelichting bij hulp met in- of uit bed komen:

Toelichting op hulp bij wassen/douchen:

Heb je hulp nodig met aan- en uitkleden?*

Help je hulp nodig met eten en drinken?*

Toelichting op hulp bij aan- en uitkleden:

Toelichting op hulp met eten en drinken:

Heb je hulp nodig met toiletgebruik?*

Maak je gebruik van incontinentiemateriaal?

Toelichting op hulp met toiletgebruik:

Toelichting op incontinentiemateriaal:

Gebruik je een tillift?*

Heb je verpleegkundige hulp nodig?*

Toelichting op gebruik tillift:

Neem bij twijfel contact even contact met ons op.

Toelichting op verpleegkundige hulp:

Neem bij twijfel contact even contact met ons op.

In bijlagen (maximaal 3) kun je informatie kwijt ter aanvulling op het inschrijfformulier, bijvoorbeeld medicijnoverzichten of een epilepsieprotocol. Wil je graag meer dan 3 bijlagen uploaden of is het bestand te groot? Neem dan even contact op met de kamporganisatie.

Bijlage 1

Bijlage 2

Bijlage 3

Ruiterkamp T-shirt bestellen

Wij geven alle ruiters en vrijwilligers die in 2022 mee gaan op ruiterkamp de optie om een ruiterkamp T-shirt te bestellen met het logo van de STER. Kies je voor deze optie en word je ingeloot voor de ruiterkampen? Dan krijg je van ons nader bericht om je maat op te geven en factuur.

Ja, ik wil graag een T-shirt van de STER kopen voor €10,-

Inschrijfformulier voor RUITERS voor de ruiterkampen 2023